Mga tampok ng dyslipidemia sa type 2 diabetes > Mga komplikasyon sa diabetes

Sa type 2 diabetes mellitus, ang pag-aayuno sa hyperglycemia at pagkatapos ng isang pag-load ng pagkain ay walang pagsala isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa coronary heart disease, ngunit ang epekto ng dyslipidemia sa panganib ng coronary heart disease sa pangkalahatang istraktura ng mga kadahilanan ng peligro ay tila nangingibabaw.

Ayon sa ika-3 Pambansang Pag-aaral sa Kalusugan at Nutrisyon sa USA, ang 69% ng mga pasyente na may diyabetis ay may mga sakit sa lipid metabolismo (V.

Mayroong katibayan ng pagtaas ng pagsasama-sama ng platelet kapag nakalantad sa glycated LDL.

Ang epekto ng hyperglycemia sa atherogenesis sa pader ng vascular ay natanto sa pamamagitan ng pag-unlad ng pangkalahatang vascular endothelial dysfunction at isang paputok na pagtaas sa oxidative stress (F Cerielo et al., 1997). Ang hitsura ng pagdirikit ng mga monocytes ng dugo sa vascular endothelium ay isa sa mga pangunahing nag-trigger sa pagbuo ng mga atherosclerotic lesyon ng vascular wall. Ang mga pangunahing dahilan para sa pagtaas ng pakikipag-ugnay sa monocyte-endothelial sa type 2 diabetes ay ang oxidative stress at isang pagtaas sa konsentrasyon ng pangwakas na glycated metabolic product. Ang isang pagtaas ng antas ng lipid peroxidation ay hindi maaaring maging sanhi, ngunit isang salamin ng pagkakaroon ng micro- at macroangiopathies.

Dahil sa malaking kontribusyon ng dyslipidemia sa pagbuo ng micro- at macroangiopathies sa diabetes mellitus, ang mga dalubhasa sa European Diabetes Policy Group noong 1998 ay nagmungkahi ng mga kategorya ng peligro para sa pagbuo ng patolohiya ng cardiovascular sa mga pasyente na may type 2 diabetes depende sa antas ng dyslipidemia (Talahanayan 5).

Ang ugnayan sa pagitan ng antas ng dyslipoproteinemia sa mga pasyente na may type 2 diabetes at ang panganib ng pagbuo ng sakit sa cardiovascular.

Ang American Association of Diabetes mga pasyente na may diyabetis, ngunit walang mga klinikal na pagpapakita ng coronary atherosclerosis sa mga tuntunin ng panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular, ay katumbas sa mga pasyente na may itinatag coronary artery disease.

Ang teksto ng gawaing pang-agham sa temang "Mga Tampok ng paggamot ng dyslipidemia sa mga pasyente na may type 2 diabetes"

S.A. URAZGILDEEVA 1 3, MD, O.F. MALYGINA 2, Ph.D.

1 Siyentipiko-Clinical at Pang-edukasyon na Center "Cardiology", Faculty of Medicine, St. Petersburg State University

2 North-West State Medical University. I.I. Mechnikov, St. Petersburg

3 Center para sa Atherosclerosis at Lipid Disorder ng Clinical Hospital No. 122 na pinangalanan L.G. Sokolova, St. Petersburg

TAMPOK NG PAGSUSULIT NG DYSLIPIDEMIA

SA MGA PATIENTE SA 2 TYPE DIABETES MELLITUS

Ang pagsusuri ay nakatuon sa mga tampok ng diagnosis at paggamot ng dyslipidemia sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus upang maiwasan ang mga malubhang komplikasyon ng cardiovascular.

target na antas ng lipid

kaligtasan ng lipid-lowering therapy

Ang Diabetes mellitus (DM) ay isang talamak na progresibong sakit na naganap noong siglo XXI. tunay na pamamahagi ng pandemya. Ayon sa International Diabetes Federation, ang saklaw ng sakit na ito sa buong mundo noong 2015 ay umabot sa 415 milyon katao. Pagsapit ng 2040, inaasahan ang pagtaas ng bilang ng mga pasyente sa 682 milyon, iyon ay, ang sakit na ito ay maaaring masuri sa lalong madaling panahon sa bawat ika-sampung tao sa mundo. Sa gayon, ang diyabetis ay talagang pinanganib ang napapanatiling pag-unlad ng sangkatauhan. Inuulit ng sitwasyon sa Russia ang global na takbo. Kaya, ayon sa rehistro ng Estado ng Mga Pasyente na may Diabetes, noong Enero 2015 mayroong tungkol sa 4.1 milyong mga tao sa Russian Federation at higit sa 90% sa mga ito ay nagdurusa mula sa type 2 diabetes - 3.7 milyon.Samantala, ang mga resulta ng control at epidemiological na pag-aaral na isinagawa Ang FSBI "Endocrinological Scientific Center" ng Ministry of Health ng Russian Federation sa panahon mula 2002 hanggang 2010, ay nagpakita na ang tunay na bilang ng mga pasyente na may diyabetis sa Russia ay 3-4 na beses kaysa sa opisyal na nakarehistro at umabot sa 9-10 milyong tao, na halos 7% ng populasyon. Ayon sa International Diabetes Federation, sa Russia mayroong halos 12.1 milyong mga pasyente na may diyabetis at ang ating bansa ay nasa ranggo ng ikalimang sa mga tuntunin ng paglaganap ng sakit na ito, iniiwan ang China, India, Estados Unidos at Brazil. Ang bilang ng mga vascular komplikasyon ng diyabetis, na kung saan ay isa sa mga pangunahing sanhi ng kapansanan at pagkamatay ng mga pasyente, ay tumataas din.

KAUGNAYAN NG MGA DIABETES AT CARDIOVASCULAR DISEASES

Ang talamak na hyperglycemia sa diyabetis ay sinamahan ng pinsala at disfunction ng iba't ibang mga organo at tisyu (lalo na ang mga mata, bato at nerbiyos), dahil sa isang tiyak na pangkalahatang pagbabago sa microvasculature o microangiopathy. Ang Micro at macroangiopathies ay humantong sa pagtaas ng cardiovascular mortality sa mga pasyente na may type 2 diabetes, na 4-5 beses na mas mataas kaysa sa tagapagpahiwatig na ito sa pangkalahatang populasyon. Ang 80% ng pagkamatay ng mga pasyente na may type 2 diabetes ay nauugnay sa mga pagpapakita ng atherosclerosis, at ang% sa kanila ay sanhi ng coronary heart disease (CHD). Higit sa 75% ng mga hospitalizations ng mga pasyente na may diyabetis ay nauugnay din sa mga pagpapakita ng atherosclerosis ng isa o isa pang lokalisasyon. Kaya, 50-70% ng lahat ng mga hindi traumatikong amputasyon ng mga mas mababang mga paa't kamay ay isinasaalang-alang ng mga pasyente na may diyabetis.

Ang Micro at macroangiopathies ay humantong sa pagtaas ng cardiovascular mortality sa mga pasyente na may type 2 diabetes, na 4-5 beses na mas mataas kaysa sa tagapagpahiwatig na ito sa pangkalahatang populasyon

Ang ilang mga endocrinologist ay isinasaalang-alang ang atherosclerosis bilang isang komplikasyon ng diabetes dahil sa negatibong epekto ng hyperglycemia at genetic factor sa vascular system. Sa pamamagitan ng pagkakatulad sa mga komplikasyong mikrovaskular: ang diabetes retinopathy at nephropathy - ang atherosclerosis ay tinatawag ding macrovascular komplikasyon. Kasabay nito, malinaw sa mga cardiologist na ang atherosclerosis sa mga pasyente na may type 2 diabetes ay isang independiyenteng sakit, habang ang diyabetis ay kumikilos bilang isa sa pinaka makabuluhang mga kadahilanan ng peligro para sa pagbuo ng atherosclerosis. Sa gayon, ang pinakamalaking pag-aaral ng epidemiological, INTRHEART, na isinagawa noong 2000-2004, ay nagpakita na ang diabetes ay ang pangatlong pinakamahalagang kadahilanan sa peligro para sa pagbuo ng talamak na myocardial infarction (AMI) sa mga may edad na kalalakihan

pagkatapos ng mga paglabag sa metabolismo ng lipid at paninigarilyo, kahit na nangunguna sa arterial hypertension.

Ito ay kilala rin na ang diabetes ay makabuluhang pinalala ang pagbabala sa kurso ng coronary heart disease at pinatataas ang panganib ng mga malubhang komplikasyon at dami ng namamatay sa pagbuo ng talamak na mga kaganapan sa coronary. Ang IHD sa mga pasyente na may diabetes ay may mga tampok na daloy na pamilyar sa practitioner. Ang Angina pectoris ay napakadalas na diypical, at kahit na isang malubhang paglabag sa coronary daloy ng dugo ay maaaring hindi sinamahan ng sakit. Sa ilang mga kaso, kahit na ang AMI ay maaaring hindi masakit sa kalikasan at napansin lamang sa pag-record ng ECG. Ang kurso ng AMI ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagbagal sa proseso ng pag-aayos, na maaaring humantong sa pagbuo ng aneurysm ng kaliwang ventricle nang mas madalas kaysa sa mga indibidwal na may normal na antas ng glucose. Bilang karagdagan, ang mga malubhang arrhythmias ng cardiac at pagpapakita ng talamak na pagkabigo sa puso ay naitala, ang kurso kung saan makabuluhang pinalala ang diyabetis na microangiopathy.

Bilang isang pagsusuri ng buod ng 11 mga pagsubok sa klinikal na T1MI na isinasagawa mula 1997 hanggang 2006 ay nagpakita, sa 62 libong mga pasyente, 17.1% ng mga pasyente na nagdusa mula sa diabetes. Para sa mga pasyente na ito, ang 30-araw na rate ng dami ng namamatay ay 8.5% sa pag-unlad ng AMI na may pagtaas sa segment ng BT at 2.1% kasama ang AMI nang walang pagtaas sa segment ng BT, na humigit-kumulang 2 beses na mas mataas kaysa sa mga pasyente na may AMI na walang diyabetis. Itinuturing ng mga may-akda ng publication na ang katotohanang ito ay makabuluhan sa pagtukoy ng mga taktika sa pamamahala ng mga nasabing pasyente na nangangailangan ng pinaka-aktibo, kahit na "agresibo" na therapy, kasama na ang pagbaba ng lipid. Ang Coronary angiography ay karaniwang ihayag ang malalayong kalikasan ng coronary artery disease, na nahihirapan itong magsagawa ng kirurhiko revascularization ng myocardium. Ang mga pasyente na ito ay nailalarawan din sa isang malawak na atherosclerotic lesyon ng maraming mga vascular pool, kabilang ang mga kalamnan na uri ng mga arterya, na may pagkahilig na bumuo ng mga vascular aneurysms at pagkabulok ng mga plake na may pagbuo ng trombosis. Dapat pansinin na ang proseso ng atherosclerotic sa diabetes ay nabuo nang mas maaga kaysa sa mga indibidwal na walang sakit na ito. Ang katotohanan ng pagkakaroon ng mga malubhang karamdaman sa metabolismo ng lipid sa mga pasyente na may diyabetis ay may mahalagang papel sa ito.

Mga tampok ng dyslipidemia sa diabetes mellitus

Alinsunod sa kahulugan ng sakit na iminungkahi sa mga algorithm ng dalubhasang pangangalagang medikal para sa mga pasyente na may diabetes mellitus, ang diyabetis ay isang pangkat ng mga sakit na metabolic (metabolic) na nailalarawan sa talamak na hyperglycemia, na kung saan ay bunga ng isang paglabag sa pagtatago ng insulin, pagkilos ng insulin, o pareho ng mga salik na ito. Siyempre, ang pangunahing papel ng insulin sa katawan ng tao ay upang matiyak ang pagtagos ng glucose sa mga cell at paggamit nito bilang isang mabilis na mapagkukunan ng enerhiya. Gayunpaman, ang hormone ng hormone ay may mas malawak na spectrum

mga aksyon, nakakaimpluwensya sa iba pang mga uri ng pagpapalitan. Ang labis na insulin, na hindi maiiwasang nangyayari sa pagkakaroon ng resistensya ng insulin sa mga pasyente na may type 2 diabetes, ay humantong sa pagbuo ng isang bilang ng mga epekto na maaaring isaalang-alang atherogeniko. Ang labis na insulin ay nagdaragdag ng malagkit na kakayahan ng mga monocytes, pinasisigla ang paglaganap ng mga arterya ng HMC, humahantong sa endothelial dysfunction at isang pagtaas sa aktibidad ng platelet at paglago ng platelet.

Kadalasan, na may type 2 diabetes, ang dyslipidemia (DLP) ay bubuo, na pangalawa sa kalikasan. Sa ilang mga kaso, ang pagtuklas ng tulad ng isang DLP ay maaaring unahan ang pagtuklas ng mga karamdaman sa karbohidrat na karamdaman at nagsisilbing batayan para sa isang pagsubok sa pagtuklas ng glucose.

Pananaliksik. Ipinakita ng INTRHEART na ang diyabetis ang pangatlong pinakamahalagang kadahilanan sa peligro para sa pagbuo ng talamak na myocardial infarction sa mga may edad na kalalakihan pagkatapos ng metabolismo ng lipid at paninigarilyo, kahit na sa unahan nito.

Ang mga pangunahing katangian ng DLP sa type 2 diabetes ay isang pagtaas sa antas ng triglycerides (TG) sa komposisyon ng napakababang density lipoproteins (VLDL) at pagbaba sa antas ng mataas na density ng lipoprotein kolesterol (HDL kolesterol).

Bilang sanhi ng pag-unlad ng hypertriglyceridemia (GTG) sa type 2 diabetes, ang mababang sensitivity ng visceral adipose tissue sa antilipolytic na epekto ng insulin ay maaaring tawagan, na humantong sa pagtaas ng lipolysis, ang pagpasok ng isang malaking halaga ng mga libreng fatty fatty acid sa portal ng daluyan ng portal at, bilang isang resulta, dagdagan ang synthesis ng TG at VLDL ng atay. Bilang karagdagan, sa hyperglycemia, ang aktibidad ng endothelial lipoprotein lipase (LPL), na responsable para sa catabolism ng TG at VLDL, ay nabawasan, na nagpapalala sa paglabag na ito. Ang pagbaba ng HDL kolesterol sa type 2 diabetes ay dahil sa isang pagtaas sa hepatic LPL na aktibidad at pinabilis ang catLismong HDL. Ang konsentrasyon ng kolesterol sa mga low-density lipoproteins (LDL) sa mga pasyente na may diyabetis ay karaniwang hindi nadagdagan, gayunpaman, ang isang bilang ng mga pasyente ay nasuri na may pinagsama o halo-halong DLP, lalo na kung ang diyabetis ay bubuo laban sa isang background ng pangunahing DLP, na nauna nang nauna nang natukoy. Kasabay nito, kahit na may isang mababang antas ng kolesterol LDL, ang mga pasyente na may type 2 diabetes ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang namamayani ng isang maliit na bahagi ng maliit na siksik na LDL na may mataas na atherogenicity dahil sa kanilang mataas na kakayahang mag-oxidize at glycosylate. Kaugnay nito, ang glycosylation at oksihenasyon ng HDL ay humahantong sa isang pagbawas sa kanilang mga katangian ng antiatherogenic. Ang pag-unlad ng diabetes na nephropathy sa mga pasyente ay pinapalala ang umiiral na pagtaas sa antas ng TG at isang pagbawas sa antas ng HDL kolesterol. Ang dami ng mga pagbabago sa spectrum ng lipid ay maaaring mangyari sa paghihiwalay, ngunit madalas na sila ay pinagsama at tinawag na diabetic lipid triad 6, 7.

Ang diagnosis ng laboratoryo ng diabetes ng DLP ay maaaring maging isang kilalang komplikasyon kung ang direktang pagpapasiya ng antas ng LDL kolesterol ay hindi ginanap. Ang kilalang at malawak na ginamit na formula Friedwald para sa pagkalkula ng antas ng LDL kolesterol ay hindi maaaring magamit sa mga pasyente na may diyabetis, dahil ang isang mataas na antas ng TG at isang mababang nilalaman ng HDL kolesterol ay humahantong sa isang malubhang pagbaluktot ng resulta. Sa isang antas ng TG ng b ng 4.5 mmol / L, ang pagkalkula ng antas ng LDL kolesterol gamit ang pormula na ito ay hindi tama. Ang direktang pagpapasiya ng antas ng kolesterol LDL ay maaaring isagawa malayo sa lahat ng mga laboratoryo. Alinsunod sa mga rekomendasyon ng EAB 2011 at NOA / RKO 2012, inirerekomenda na ang mga indibidwal na may isang antas ng TG na £ 2.3 mmol / l ay matukoy ang antas ng kolesterol na hindi nauugnay sa HDL (kolesterol-non-HDL). Ang tagapagpahiwatig na ito ay kinakalkula nang simple - mula sa antas ng kabuuang kolesterol, kinakailangang ibawas ang antas ng HDL kolesterol 8, 9.

Ang mga pangunahing katangian ng DLP

na may type 2 diabetes ay isang pagtaas sa antas

triglycerides, lipoproteins

napakababang density at nabawasan ang mga antas

mataas na koloprotein kolesterol

Sa dalubhasa sa mga manggagawa sa lipid, posible upang matukoy ang mga karagdagang tagapagpahiwatig na nagpapakilala sa pangalawang diyabetis na DLP at nagsisilbing isang mas tumpak at maagang criterion para sa atherogenicity ng serum ng dugo: ang nilalaman ng maliit na siksik na LDL at apoV protein. Minsan ang pagsasagawa ng mga pagsusulit na ito ay nagbibigay-daan sa iyo upang makagawa ng isang kaalamang kaalaman tungkol sa pangangailangan para sa pagwawasto ng gamot ng DLP, bagaman ang mga pasyente na may type 2 diabetes ay karamihan sa mga pasyente na may mataas na panganib na cardiovascular (SS), na nangangailangan ng aktibong therapy ng lipid-lowering.

TYPE 2 DIABETES PATIENTS - PATIENTS A VERY HIGH CARDIOVASCULAR RISK

Ang pagtatasa ng kategorya ng peligro ay napakahalaga para sa pagbuo ng pinakamainam na pamamahala ng pasyente at ang paghirang ng sapat na therapy na maaaring mapanatili ang isang pinakamainam na antas ng LDL kolesterol. Alinsunod sa mga probisyon ng sumang-ayon na mga rekomendasyon ng ESC / EASD sa diabetes, prediabetes at CVD, na pinagtibay noong 2014, ang mga pasyente na may diyabetis ay dapat isaalang-alang bilang isang grupo ng mataas at mataas na peligro ng CC-komplikasyon: mga pasyente na may diyabetis at hindi bababa sa isang panganib na kadahilanan para sa SS Ang mga sakit o pinsala sa mga target na organo ay dapat isaalang-alang bilang isang napakataas na grupo ng peligro, at lahat ng iba pang mga pasyente na may diyabetis bilang isang mataas na grupo ng peligro. Ang mga pasyente na nagdurusa sa type 2 o type 1 diabetes na may pinsala sa mga target na organo at microalbuminuria ay inuri din bilang napakataas na CC-panganib alinsunod sa mga probisyon ng mga rekomendasyon para sa pagwawasto ng dyslipidemia NLA / RKO 2012 at EAS 2011 ., kasama ang mga pasyente na nagdurusa mula sa coronary artery disease at / o peripheral arterial atherosclerosis, ischemic stroke, na may katamtaman o malubhang talamak na sakit sa bato, pati na rin ang mga pasyente na ang 10-taong panganib ng CC-kamatayan ay ang SCORE £ 10% (Talahanayan 1). Kasabay nito, ang panganib ng pagbuo ng mga komplikasyon ng CC sa mga pasyente na may diyabetis ay mas mataas kaysa sa mga taong walang sakit na ito, at sa mga kababaihan ito ay 5 beses na mas mataas, sa mga lalaki 3 beses 8, 9. Samakatuwid, kung ang panganib ng isang nakamamatay na kinalabasan ay nasuri ayon sa scale ng SCORE. , halimbawa, sa 5%, para sa mga kababaihan at kalalakihan na may diyabetis ito ay 25 at 15%, ayon sa pagkakabanggit, iyon ay, ang mga nasabing pasyente ay maaaring maiuri na mataas na peligro ng mga komplikasyon sa CC.

TAMPOK NG HYPOLIPIDEMIK THERAPY NG MGA PATIENTE SA TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Talahanayan 1. Mga antas ng target ng mababang density ng lipoprotein kolesterol (LDL kolesterol) para sa mga pasyente ng iba't ibang mga kategorya ng cardiovascular (CV) panganib 8, 9

Ang kategorya ng SS-peligro ng target na antas ng LDL kolesterol, mmol / l

Napakataas na peligro a) mga pasyente na may sakit sa coronary artery at / o peripheral arterial atherosclerosis, ischemic stroke, na kinumpirma ng mga diagnostic na pamamaraan b) mga pasyente na nagdurusa mula sa type 2 o type 1 na diyabetis na may pinsala sa mga target na organo at microalbuminuria c) mga pasyente na may katamtaman o malubhang talamak na sakit sa bato - glomerular filtration rate (GFR) Hindi ko mahahanap ang kailangan mo? Subukan ang serbisyo ng pagpili ng literatura.

Mataas na peligro a) isang makabuluhang pagtaas sa isa sa mga kadahilanan ng peligro, halimbawa, malubhang HCS o mataas na AH b) na may panganib na SCORE ng SCORE - 5% at hindi ko mahahanap ang kailangan mo? Subukan ang serbisyo ng pagpili ng literatura.

ASPEN 505 Atorvastatin 10 mg / placebo 18%

CARE 586 Pravastatin 40 mg / placebo 25% (p = 0.05)

LIPID 1077 Pravastatin 40 mg / placebo 21 °% (p Hindi ko mahanap ang kailangan mo? Subukan ang isang serbisyo sa pagpili.

ang kanilang pangunahing epekto ay isang pagbawas sa antas ng TG sa pamamagitan ng 20-50%, ang nilalaman ng kabuuang kolesterol at LDL kolesterol ay nabawasan ng 10-25% sa ilalim ng pagkilos ng fibrates. Dapat pansinin na bilang isang resulta ng therapy na may fibrates, mayroong isang makabuluhang pagtaas sa HDL kolesterol (sa pamamagitan ng 10-25%).Bilang karagdagan sa epekto ng pagbaba ng lipid mismo, ang mga fibrates, sa partikular na fenofibrate, ay may isang karagdagang anti-namumula epekto at bawasan ang antas ng uric acid sa plasma. Sa isa sa mga unang pag-aaral ng mga gamot ng klase ng mga fibrates, hemphibrozil, HHS, 135 mga pasyente na may kasamang type 2 diabetes. Sa aktibong grupo ng paggamot, ang bilang ng mga kaganapan sa SS ay 60% mas mababa kaysa sa pangkat ng placebo, ngunit dahil sa maliit na laki ng sample, ang pagkakaiba ay hindi makabuluhang istatistika. Ang pag-aaral ng VA-HIT ay kasama ang mga pasyente na may mababang antas ng kolesterol LDL, 769 mga pasyente ay may type 2 diabetes, na nagkakahalaga ng humigit-kumulang isang third ng kabuuang bilang ng mga pasyente (2,531 katao). Sa pangkat na ito, ang pagkakaiba sa bilang ng mga kaganapan SS sa pagitan ng mga tumatanggap ng gemfibrozil at placebo ay 24% at naging makabuluhan sa istatistika (p = 0.05).

Ang mga pag-aaral ng FIELD at ACCORD na may fenofibrate ay nakumpirma ang katotohanan na ang isang makabuluhang pagbawas sa panganib ng mga komplikasyon ng CC ay maaaring asahan lamang sa grupo ng mga taong may matinding THG at mababang HDL kolesterol. Napansin nila ang isang makabuluhang pagbawas sa parehong mga komplikasyon ng macro- at microvascular ng diabetes. Halimbawa, sa pag-aaral ng FIELD, nagkaroon ng isang makabuluhang (79%) pagbaba sa pag-unlad ng retinopathy ng retina sa aktibong grupo ng paggamot, at ang pangangailangan para sa laser coagulation ay nabawasan ng 37%. Ang mga katulad na pagbabago ay sinusunod sa diabetes na nephropathy at neuropathy. Ang panganib ng pagbuo ng diabetes nephropathy ay nabawasan ng 18%, at ang pag-unlad ng proteinuria ng 14%. Sa ilalim ng impluwensya ng fenofibrate therapy, ang dalas ng mga non-traumatic amputations dahil sa paa ng diabetes ay nabawasan ng 47%. Dapat pansinin na ang isang pagbawas sa dalas ng lahat ng mga komplikasyon ng microvascular ng diyabetis ay sinusunod anuman ang kontrol ng glycemic, mga antas ng presyon ng dugo o profile ng lipid. Ang mekanismo ng epekto na ito ay maaaring sanhi ng mga anti-namumula at antioxidant na mga katangian ng fenofibrate at nangangailangan ng karagdagang pag-aaral. Kaya, ang paggamit ng fibrates, kasama ang paggamit ng mga statins, ay nabibigyang katwiran sa paggamot ng DLP sa mga pasyente na may type 2 diabetes.

Sa isang antas ng TG na hindi lalampas sa 4.5 mmol / L, ang isang statin na gamot ay inireseta bilang unang pagpipilian ng gamot, at habang pinapanatili ang binibigkas na THG (sa itaas ng 2.3 mmol / L), isang pangalawang gamot, fenofibrate, ay idinagdag sa therapy. Kung ang antas ng TG ay lumampas sa 4.5 mmol / l, ang sabay-sabay na pangangasiwa ng statin at fenofibrate 17, 18 ay maaaring mabigyan ng katwiran.Nagpalagay, ang paggamit ng pinagsamang lipid-lowering therapy ay nagpapataw ng ilang mga obligasyon sa doktor tungkol sa regular na pagsubaybay sa kaligtasan ng therapy. Kapag ang statin at fibrate ay ginagamit nang magkasama, kontrolin ang aktibidad ng creatine phosphokinase

(CPK) ay isinasagawa tuwing 3 buwan. ang unang taon ng therapy, anuman ang o hindi ang pasyente ay may mga reklamo ng sakit sa kalamnan at kahinaan. Sumusunod din tuwing 6 na buwan. subaybayan ang aktibidad ng alanine aminotransferase (ALT) at mga antas ng creatinine. Kaugnay nito, nais kong tandaan na ang aktibidad ng ALT at CPK ay dapat suriin bago magsimula ang lipid-lowering therapy, na, gayunpaman, ay totoo para sa anumang mga pasyente, hindi lamang mga pasyente na may diyabetis. Bilang karagdagan, dapat tandaan na ang pinagsamang paggamit ng gemfibrosil sa anumang mga statins ay ipinagbabawal dahil sa mataas na peligro ng mga salungat na reaksyon dahil sa mga kakaiba ng mga pharmacokinetics ng gamot na ito 8, 9.

Ang mga algorithm para sa pagkakaloob ng dalubhasang pangangalaga sa medikal para sa mga pasyente na may diabetes ay nagreseta ng mga statins para sa mga pasyente na may uri 1 at type 2 diabetes sa pagkakaroon ng isang napakataas na peligro o kung ang mga target na antas ng LDL at TG kolesterol ay hindi nakamit

Isinasaalang-alang ang walang kondisyon na kabuluhan ng lipid-lowering therapy upang mabawasan ang panganib ng mga kaganapan sa SS sa mga pasyente na may type 2 diabetes, nais kong tandaan ang katotohanan na ang mga malalaking randomized na pagsubok ay nagpatunay ng kahalagahan ng

kontrol ng glycemic sa pagbabawas ng panganib ng pag-unlad ng mga komplikasyon ng vascular sa kategoryang ito ng mga pasyente 19, 20, 21.

Ang mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus sa karamihan ng mga kaso ay dapat na naiuri bilang napakataas na peligro ng cardiovascular.

Ang pangalawang dyslipidemia sa mga pasyente na may diyabetis ay may sariling mga katangian: isang mataas na antas ng triglycerides na may mababang antas ng HDL kolesterol, pati na rin isang pagtaas ng nilalaman ng maliit na siksik na LDL.

Tulad ng mga target sa paggamot ng dyslipidemia sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus, bilang karagdagan sa antas ng LDL kolesterol, ang index na hindi HDL-C.

Ang pangunahing klase ng mga gamot na inirerekomenda para magamit sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus ay mga statins, higit sa lahat atorvastatin at rose-vastatin.

Bilang karagdagan sa mga statins, maaaring gamitin ang isang inhibitor na pagsipsip ng ezetimibe ng kolesterol, at maaaring gamitin ang fenofibrate upang mabawasan ang mga triglyceride at maiwasan ang mga komplikasyon ng microvascular sa mga pasyente na may type 2 diabetes. f

1. IDF Diabetes Atlas, 7th Edition, 2015. http // www. diabetesatlas.org/resource/2015-atlas.html.

2. Mga rekomendasyong klinikal: "Algorithms para sa dalubhasang pangangalagang medikal para sa mga pasyente na may diabetes mellitus", ika-7 na edisyon, 2015, na-edit ng II. Dedova, M.V. Anim-kovoy.

3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. INTERHEART Mga Investigator ng Pag-aaral. Epekto ng mga potensyal na mababago na mga kadahilanan ng peligro na nauugnay sa myocardial infarction sa 52 coutries (ang INTERHEART Study): pag-aaral ng case-control. Lancet, 2004, 364 (9438): 937-952.

4. Donahoe SM, Atewart GC, McCabe CY et al. Diabetes at dami ng namamatay sa pagsunod sa mga talamak na coronary syndroms. LAMA, 2007, 298 (7): 765-775.

5. Krasilnikova E.I., kanais-nais na Y. V., Shlyakhto E.V. Ang papel ng insulin sa pagbuo ng atherosclerosis. Sa libro. Atherosclerosis Ang mga problema ng pathogenesis at therapy. SPb. 2006: 137-163.

6. Glinkina I.V. Paggamot ng mga sakit sa metabolismo ng lipid sa type 2 diabetes. Ang dumadalo na manggagamot, 2002, 6: 6-8.

7. Sniderman AD, Lamarche B, Tilley J et al. Ang hypertriglyceridemic hyperapoB sa type 2 diabetes. Pangangalaga sa Diabetes, 2002, 25 (3): 579-582.

8. Mga Alituntunin ng ESC / EAS para sa pamamahala ng dyslipidemias. Ang Task Force para sa pamamahala ng dyslipidemias ng European Society of Cardiology (ESC) at ang European

Atherosclerosis Lipunan (EAS). Atherosclerosis. 2011, 217: S1-S44.

9. Diagnosis at pagwawasto ng mga karamdaman sa metabolismo ng lipid para sa pag-iwas at paggamot ng atherosclerosis. Mga rekomendasyon ng Ruso (V rebisyon). Atherosclerosis at dyslipidemia, 2012, 4.

10. Mga rekomendasyon para sa diabetes, prediabetes at sakit sa cardiovascular. Ang European Society of Cardiology (ESC) Diabetes, Prediabetes at Cardiovascular Diseases Working Group sa pakikipagtulungan sa European Association para sa Pag-aaral ng Diabetes (EASD). Russian Journal of Cardiology, 2014, 3 (107): 7-61.

11. Kwiterovich PO. Dyslipidemia sa Mga Espesyal na Grupo. Dyslipidemia, 2010: 124.

12.2013 Ang patnubay ng ACC / AHA sa paggamot ng kolesterol sa dugo upang mabawasan ang peligro ng atherosclerotic na cardiovascular sa mga matatanda: isang ulat ng American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Pract Guidelines. Paglilibot, 2014, 129, 25 (Suplemento 2): 1-45.

13. Jones PH, Davidson MH, Stein EA et al. Paghahambing ng pagiging epektibo at kaligtasan ng rosuv-astatin kumpara sa atorvastatin, simvastin at pravastatin sa buong dosis (pagsubok sa STELLAR). Amer. J. Cardiol., 2003, 92 (2): 152-160.

14. Urazgildeeva S.A. Ang terapiyang hypolipidemic sa pagsasagawa ng isang pangkalahatang practitioner sa isang batayan ng outpatient. Medikal na payo sa klinika. 2013, 6: 56-64.

15. Warraich HL, Wong ND, Rana JS. Papel para sa kumbinasyon ng therapy sa diyabetis dyslipidemia. Curr. Cardiol. Rep, 2015, 17 (5): 32.

16. Keech A, Simes RJ, Barter P et al. Ang mga epekto ng pangmatagalang therapy na fenofibrate sa mga kaganapan sa cardiovascular sa 9795 mga taong may type 2 diabetes mellitus (pag-aaral ng FIELD): randomized kinokontrol na pagsubok. Lancet, 2005, 366 (9500): 1849-1861.

17. Tahanan P, Mant, Diaz J, Turner C. Pangkat ng Pag-unlad ng Patnubay. Pamamahala ng type 2 diabetes: buod ng na-update na gabay ng NICE. BMJ, 2008, 336 (7656): 1306-1308.

18. Uri ng 2 diabetes sa mga may sapat na gulang: pamamahala. Patnubay ng NICE Nai-publish: 2 Disyembre 2015. maganda. org.uk/guidance/ng28.

19. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Grupo. Masidhing kontrol sa dugo-glucose na may sulphonylure-as o insulin kumpara sa maginoo na paggamot at peligro ng mga komplikasyon sa mga pasyente na may 2 diabetes (UKPDS). Lancet, 1998, 352 (9178): 837-853.

20. Khaw KT, Wareham N et al. Samahan ng hemoglobin A1C na may sakit sa cardiovascular at mortalidad sa mga matatanda: ang European Prospective Investigation sa cancer sa Norfolk. Si Ann. Panloob. Med ,, 2004, 141 (6): 413-420.

21. Hardy DS, Hoelscher DM, Aragaki C et al., Samahan ng glycemic index at glycemic load na may panganib ng nagkataon na sakit sa puso sa mga Whites at African American na may at walang type 2 diabetes: ang Atherosclerosis Panganib sa Pag-aaral ng Komunidad. Si Ann. Epidemiol., 2010, 20 (8): 610-616.

HMG-COA reductase inhibitors (statins)

Bilang isang klase, ang mga gamot na ito ay pinaka madaling disimulado at pinaka-epektibo sa pagbaba ng LDL kolesterol, at samakatuwid ngayon sila ay pinakapopular sa paggamot ng hyperlipidemia.
Ang Lovastatin, simvastatin at pravastatin ay mga metabolite ng fungi o derivatives ng mga metabolite na ito. Habang ang fluvastatin, atorvastatin at rosuvastatin ay ganap na gawa ng tao. Ang Lovastatin at simvastatin ay mga "pro-drug", dahil nagsisimula silang magkaroon ng aktibidad ng droga pagkatapos ng hydrolysis sa atay. Ang natitirang mga gamot ay pinangangasiwaan sa aktibong anyo.
Mekanismo ng pagkilos. Ang HMG-CoA reductase inhibitors, na pinipigilan ang pangunahing enzyme ng synthesis ng kolesterol, ang HMG-CoA reductase, ay nagdudulot din ng pagbawas sa paggawa ng Apo B100 na naglalaman ng lipoproteins at pasiglahin ang mga receptor ng LDL. Bilang isang resulta, ang nilalaman ng plasma ng LDL kolesterol at VLDL triglycerides ay bumaba nang masakit, lalo na sa mga pasyente na may type 2 diabetes.
Mga Pharmacokinetics Ang pagsipsip ng gastrointestinal ng mga gamot na ito ay nag-iiba mula sa 30% (atorvastatin) hanggang sa> 90% (fluvastatin). Ang lahat ng mga statins ay sinusukat sa atay sa loob ng 50% (pravastatin) - 79% (simvastatin). Ang mga statins ay pinalakas nang nakararami sa form na nakatali sa protina (> 80%), maliban sa pravastatin, na ang pagbubuklod ng protina ay mas mababa sa 50%. Ang Lovastatin, simvastatin at atorvastatin ay na-metabolize sa cytochrome P450 system ng CYP3A4 enzyme, at ang fluvastatin at rosuvastatin ay mga substrate para sa CYP2C29 enzyme, bagaman ang rosuvastatin ay excreted higit sa lahat na hindi nagbabago. Ang paglilinis ng Pravastatin ay nangyayari sa pamamagitan ng sulfonation at sa pamamagitan ng protina na tiyak na atay na organikong anionic transport na proteksyon, na responsable para sa pagkuha ng mga statins mula sa sirkulasyon. Ang atay ay ang pangunahing site para sa pagtanggal ng mga statins. Ang makabuluhang pag-aalis ng mga bato ay katangian lamang para sa pravastatin, ngunit sa kabiguan ng bato, ang antas ng pravastatin sa dugo ay hindi tataas, dahil mayroon itong isang mataas na antas ng pag-aalis sa atay. Mga antas ng pagtaas ng lovastatin at rosuvastatin sa mga pasyente ng uremic. Dahil ang pinakamababang pagpapalabas ng bato ay katangian ng atorvastatin (70 mg%.

Ang pangunahing epekto ng statins ay myositis, na bihirang bubuo.

1 kaso / 2000 mga pasyente. Bagaman ang mga statins ay hindi nabibilang sa mga hepatotoxic na gamot, ang isang katamtamang pagtaas sa mga pagsusuri sa hepatic ay maaaring sundin laban sa kanilang background, at samakatuwid, ang pag-andar ng atay ay dapat masuri bago magreseta ng mga statins. Ang mga statins ay hindi nakakaapekto sa metabolismo ng karbohidrat.
Ang mga statins ay kontraindikado sa panahon ng pagbubuntis at pagpapasuso. Sa mga matatanda, ang paggamot ay dapat isagawa na nagsisimula sa mga minimum na dosis, dahil posible na madagdagan ang pagiging sensitibo sa kanila.
Mga epekto. Kasama sa mga karaniwang epekto ay arthralgia, dyspepsia, tibi, at sakit ng tiyan. Ang mga bihirang kaso ng malubhang myopathy at rhabdomyolysis, na sinamahan ng matinding sakit sa kalamnan, ay inilarawan. Bihirang, ang hepatotoxicity ay nakikita sa paggamot ng statin.

Mga Sequestrants ng mga acid ng apdo

Ang mga resins na nagbubuklod sa mga bituka ng mga bituka ng bituka, na tinatawag na mga sunud-sunod na mga acid ng bile (SCFA), ay nagdudulot ng pagbawas sa LDL-C sa pamamagitan ng 15-30% at sa parehong oras ay nakakaapekto sa konsentrasyon ng HDL. Ang mga SCFA ay maaaring madagdagan ang triglycerides. Kinilala ng American Diabetes Association ang SCFA bilang isang mahalagang paggamot para sa dyslipidemia sa mga pasyente na may diabetes mellitus, at ang kanilang HDL-lowering effect ay synergistic kasama ang HMG-CoA reductase inhibitors (statins) kapag ginamit nang magkasama. Ang gamot ng seryeng ito ay ang Colesevelam ay mabisang binabawasan din ang antas ng HbAlc sa T2DM - 0.5% higit pa kaysa sa placebo. Kaugnay nito, noong Enero 2008, kinilala ang Wheel ng FDA bilang isa pang gamot na antidiabetic.
Mekanismo ng pagkilos. Itatali ng SKHK ang mga acid ng apdo sa bituka, na humaharang sa kanilang pagsipsip. Ang pagbawas sa konsentrasyon ng mga acid ng apdo ay pinasisigla ang hepatic enzyme na 7-alpha-hydroxylase, na responsable para sa pag-convert ng kolesterol sa apdo acid. Ang isang pagtaas sa pagbabagong-anyo ng kolesterol sa bile acid ay nagpapasigla, sa turn, mga receptor ng LDL, na pinatataas ang clearance ng LDL mula sa dugo. Bilang isang resulta, binabawasan ng SCFA ang kabuuang kolesterol, LDL, apolipoprotein B at dagdagan ang konsentrasyon ng HDL-C. Ang mekanismo na nagreresulta sa pagbaba ng glycemia sa ilalim ng impluwensya ng SCFA ay hindi pa kilala.
Mga Pharmacokinetics Ang SKHK ay nasisipsip sa isang minimum na degree at ipinapakita ang kanilang epekto sa antas ng bituka. Ang therapeutic effect ay nakasalalay sa antas ng pagbaba ng kolesterol at lumilitaw pagkatapos ng ilang linggo.
Pakikipag-ugnay sa Gamot. Ang SKHK ay nakakaapekto sa pagsipsip at ang antas ng paggamit ng maraming mga gamot, kabilang ang sulfonamide, anticonvulsants, antiarrhythmic at oral contraceptives. Sa anumang kaso, kung ang gamot ay may "makitid na therapeutic range of action", dapat itong dalhin 4 na oras bago kumuha ng SCFA o 4 na oras pagkatapos kumuha ng SCFA.
Therapeutic efficacy, kakulangan at epekto. Ang SKHK ay ginagamit upang maalis ang hypercholesterolemia, ngunit dahil maaari silang maging sanhi ng pagtaas ng triglycerides, ang tagapagpahiwatig na ito ng metabolismo ng taba ay dapat na masubaybayan. Sa parehong kadahilanan, ang SCLC ay hindi dapat inireseta sa mga pasyente na may umiiral na hyper-triglyceridemia. Dahil sa pagkakaroon ng tibi sa mga pasyente na tumatanggap ng SCFA, ang epekto na ito ay maaaring isang partikular na problema para sa mga pasyente na may diyabetis. Dahil sa napatunayan na epekto ng hypoglycemic, mas mainam para sa Wheelworm na magreseta ng type 2 diabetes. Mga takbo ng oras - pag-iwas sa pagkuha ng sulfonamide at iba pang mga gamot, na obserbahan ang oras-oras na agwat bago at 6 na oras pagkatapos kumuha ng SCFA, ay maaaring maging isang problema para sa marami.
Ang pangunahing epekto ng SCFA ay ang tibi at dyspepsia. Ang Myalgia, pancreatitis, exacerbation ng mga almuranas, bloating at nadagdagan na mga enzyme ng atay ay sinusunod din.
Contraindications at mga limitasyon. Ang SKHK ay kontraindikado sa mga pasyente na may mga bato sa pantog ng apdo, na may kumpletong sagabal sa paggalaw o gastrointestinal na hadlang, at ang espesyal na pangangalaga ay dapat gawin sa mga pasyente na may mataas na triglycerides ng dugo.

Ang mga derivatives ng fibric acid (fenofibrate at heme-fibrosyl) ay ang mga PPAR alpha agonist at may binibigkas na epekto sa lipid metabolismo, binabawasan ang panganib ng mga kaganapan sa cardiovascular. Inirerekomenda ang mga ito para sa paggamot ng dyslipidemia sa mga pasyente na may diabetes mellitus. Sa pangkalahatan, sa mga pasyente na may diyabetis, binabawasan ng fibrates ang mga triglycerides sa pamamagitan ng 35-50%, LDL-C sa pamamagitan ng 5-20% at dagdagan ang HDL-C sa pamamagitan ng 10-20%. Ang Fenofibrate ay isinasaalang-alang bilang isang mahalagang kahalili para sa pagpapagamot ng nakataas na LDL-C sa mga pasyente ng diabetes kung saan ang mga statins ay hindi makapagbigay ng target na mga antas ng lipid at may isang synergistic na epekto kapag ginamit sa kumbinasyon ng mga statins.

Mekanismo ng pagkilos. Sa pamamagitan ng pag-activate ng PPAR-a, fibrates baguhin ang metabolismo ng lipid tulad ng sumusunod:

dagdagan ang lipoprotein lipase synthesis,
dagdagan ang synthesis ng apo A-I at apo A-P, na siyang pangunahing protina ng HDL,
dagdagan ang synthesis ng ABC-A1, na nag-aambag sa daloy ng kolesterol sa apo A-1 sa proseso ng HDL biogenesis,
bawasan ang apo A-C, isang inhibitor ng lipoprotein lipase at dagdagan ang apo A-V, ang synthesis kung saan binabawasan ang antas ng lipoproteins na mayaman sa TG,
bawasan ang expression ng kritikal na pagsipsip ng kolesterol na kritikal (Nieman-Pick C1-tulad ng 1).

Bilang karagdagan sa mga epekto sa itaas, ang mga esters ng fi-brother ay nagbabawas ng hepatic lipogenesis sa pamamagitan ng pagbubuklod sa hepatic X receptor (PCR), na pumipigil sa PCR-mediated lipogenesis. Bukod dito, bilang karagdagan sa nakakaimpluwensya sa metabolismo ng lipid, ang mga fibrates ay maaaring magkaroon ng isang antiatherogenic na epekto ng mga sumusunod na mekanismo:

Binabawasan ng fenofibrate ang antas ng C-reactive protein, interleukin 6 at lipoprotein na nauugnay sa phospholipase A2, tatlong mga marker ng pamamaga,
Binabawasan ng fenofibrate ang aktibidad ng matrix metal protease at maaaring mapahusay ang tibay ng platelet,
fenofibrate, ngunit marahil hindi iba pang mga derivatives ng phibric acid, pinasisigla ang synthesis ng vascular endothelial N0 synthetase,
Ang fibrinic acid derivatives ay nililimitahan ang pagtaas ng uri 1 plasminogen activator inhibitor na pinasigla ng insulin, na nagpapabuti sa aktibidad ng fibrinolytic sa T2DM, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng hyperinsulinemia.

Ang Fenofibrate ay mas epektibo kaysa sa gemfibrozil, binabawasan ang antas ng LDL-C sa mga pasyente na may paunang mataas na antas ng LDL at binabawasan ang antas ng kolesterol na hindi kasama sa HDL-C sa mga pasyente na may hypertriglyceridemia. Ang Fenofibrate ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa pagbaba ng mga antas ng LDL sa mga pasyente na may mababang TG kapag ang mga statins, nikotinic acid, at SCFA ay natagpuan na hindi epektibo. Binabawasan ng Fenofibrate ang antas ng uric acid, pinatataas ang pagkalabas ng ura-mabuti.
Pakikipag-ugnay sa iba pang mga gamot. Sa pangkalahatan, ang mga fibrates ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga statins, dahil pinatataas nito ang panganib ng myopathy at rhabdo-myolysis. Dahil ang mga fibrates ay mahigpit na nakagapos sa albumin, pinapahusay nila ang epekto ng warfarin.
Therapeutic efficacy, kakulangan at epekto. Ang klinikal na pagiging epektibo ng fibrates ay napag-aralan sa isang malawak na hanay ng mga klinikal na pag-aaral. Batay sa data na nakuha sa mga ito, maaaring makuha ang mga sumusunod na konklusyon:

Ang isang pagsusuri ng retrospective ng data ng NNT (Helsinky Heart Trial, gemfibrozil) ay nagpakita na ang pinakadakilang pakinabang para sa gemfibrozil ay nasa isang tiyak na grupo na may mataas na peligro: na may kasabay na napakataas na koepisyent ng kolesterol-LDL / kolesterol-HDL (> 5) at isang antas ng TG> 200 mg%. Sa pangkat na ito ay nagdulot ng isang 71% na pagbawas sa peligro ng PRS,
sa pag-aaral ng VA-HIT (Veteran Affears HDL Intertin Trial), sa parehong oras, ang mataas na pagiging epektibo ng gemfibrozil ay ipinakita para sa iba't ibang antas ng kapansanan na metabolismo ng karbohidrat - mula sa kapansanan sa pagpapahintulot sa halata na diyabetis.
sa pag-aaral ng DIAS (Diabetes Aterosclerosis Diabetes Study) fenofibrate sa mga pasyente na may type 2 diabetes ay nagdulot ng isang mas mabagal na pag-unlad ng atherosclerosis, na ipinakita angiographically,

Batay sa data na nakuha, ang pagiging posible ng paggamot sa mga pasyente na may type 2 diabetes na may fibrates ay itinuturing na napatunayan. Ngayon, ang mga statins ng diabetes ay ang unang pagpipilian. Ang mga fibrates ay dapat na inireseta sa mga pasyente na hindi pumayag sa mga statins, o bilang bahagi ng kumbinasyon ng therapy sa mga pasyente na may matinding halo-halong hyperlipidemia na may mataas na LDL-C. Bukod dito, sa kumbinasyon, ang kalamangan sa mga fibrates ay ibinibigay sa fenofibrate.
Ang mga Fibrates (lalo na ang fenofibrate) ay maaari ring magamit upang mas mababa ang mga antas ng LDL sa mga pasyente na may napakababang mga antas ng TG, ngunit para sa layuning ito, ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga gamot ng iba pang mga klase - statins, nicotinic acid at SCFA.
Upang makamit ang maximum na epekto, ang paggamot na may fibrates hanggang sa 3-6 na buwan ay kinakailangan.
Dahil ang mga fibrates ay nagdaragdag ng panganib ng pagbuo ng cholelithiasis, hindi nila dapat inireseta sa mga pasyente na may diyabetis na may kapansanan na motility ng biliary tract dahil sa diabetes na autonomic neuropathy.
Ang mga fibrates ay pangunahing tinanggal ng mga bato, at samakatuwid ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa antas ng pag-unlad sa mga pasyente na may diabetes nephropathy, pati na rin sa mga matatandang pasyente. Ang mga fibrates ay hindi inireseta para sa mga buntis na kababaihan at sa panahon ng paggagatas.
Ang mga gastrointestinal upsets ay ang pinaka-karaniwang epekto ng paggamot ng fibrate at kasama ang dyspepsia, pagduduwal, pagsusuka, tibi o pagtatae, sakit sa tiyan at pagtaas ng pagbuo ng gas. Sa 2-3% ng mga pasyente, lumilitaw ang mga pantal sa balat. Ang mga side effects mula sa nervous system, tulad ng pagkahilo, pag-aantok, malabo na paningin, peripheral neuropathy, depression, libido disorder, at erectile Dysfunction, nabuo kasama ang paggamot na may gemfibrozil.

NICOTIC ACID (Niacin)

Ang Niacin (niacin, nicotinamide) ay isang bitamina (B3, PP) at ginamit upang gamutin ang hyperlipidemia sa nakalipas na 50 taon. Sa malalaking dosis, na makabuluhang lumalagpas sa normal na pang-araw-araw na kinakailangan, binabawasan ng niacin ang mga antas ng plasma ng VLDL at LDL, sa isang banda, at pinataas ang antas ng HDL, sa kabilang dako. Ito lamang ang gi-polypidemic na gamot na nagpapababa sa antas ng lipoprotein (a). Gayunpaman, ang isang malawak na hanay ng mga epekto ay ginagawang mahirap gamitin.
Inirerekomenda ang Niacin bilang unang linya ng paggamot para sa hypertriglyceridemia at / o LDL-C na may mababang antas ng HDL-C. Sa kasong ito, ang niacin ay maaaring pagsamahin sa mga statins, SCFA o ezetimibe.
Mekanismo ng pagkilos. Ang Niacin ay nakakaapekto sa metabolismo ng apo-lipoprotein B (apo B-naglalaman ng lipoproteins), pati na rin HDL. Sa pamamagitan ng pag-activate ng receptor ng GPR109A sa adipocyte, ang niacin ay nagdudulot ng pagbawas sa cAMP, na muling humahantong sa isang pagbawas sa antas ng sensitibo ng hormon na lipase sa adipose tissue. Bilang isang resulta, ang hydrolysis ng TG at ang pagpapakilos ng mga fatty acid mula sa adipose tissue ay nabawasan. Binabawasan nito ang paggamit ng mga libreng fatty acid (FFA) sa atay, na isang pangunahing substrate para sa pagbuo ng TG sa LDL. Bilang karagdagan, ang niacin ay nagpapababa sa mga antas ng TG sa pamamagitan ng pagpigil sa aktibidad ng digricerol acyl transferase 2, isang pangunahing enzyme sa triglyceride synthesis.
Tandaan na ang beta-hydroxybutyrate ay isang natural na substrate para sa GPR109A, at samakatuwid ang pag-activate ng GPR109A ay nagdaragdag ng resistensya ng katawan sa pagbuo ng ketoacidosis.
Ang epekto sa apo B-naglalaman ng lipoproteins ay napagitan sa pamamagitan ng pagkilos ng nikotinic acid sa synthesis ng VLDL synthesis. Binabawasan ni Niacin ang paggawa ng atay ng VLDL, na kung saan ay higit na nauugnay sa isang pagbawas sa daloy ng FFA mula sa adipose tissue sa atay. Bilang karagdagan, pinipigilan ng niacin ang synthesis ni TG at pinapahusay ang intracellular na pagkasira ng apo B sa mga hepatocytes. Sa mga klinikal na pag-aaral, ang pagbawas sa mga antas ng VLDL ay sinusunod lamang kapag bumaba ang pag-aayuno TG. Dahil ang LDL ay isang metabolite ng VLDL, samakatuwid, ang isang pagbawas sa paggawa ng VLDL ay sinamahan ng pagbawas sa antas ng LDL sa dugo.
Bilang karagdagan, sa pamamagitan ng isang mekanismo ng mediag na prostaglandin, pinapaganda ng nikotinic acid ang synthesis ng ibabaw ng macrophage receptor CD36, na kung saan ay kasangkot sa oksihenasyon ng LDL.
Ang Niacin ay nagdaragdag ng antas ng HDL-C sa isang mas malawak na lawak kaysa sa iba pang mga gamot na nagbabago ng lipid, at ito ay dahil sa isang pagbawas sa clearance ng HDL, na, sa turn, ay maaaring maging isang resulta ng pagbawas sa TG sa dugo.
Pinasisigla ni Niacin ang synthesis ng ABC-A1, isang mahalagang intracellular transporter ng maagang yugto ng nababalik na transportasyon ng kolesterol.
Kaya niacin:

pinipigilan ang pagpapakawala ng FFA mula sa adipose tissue,
pinatataas ang aktibidad ng lipoprotein lipase,
binabawasan ang triglyceride synthesis,
binabawasan ang transportasyon ng mga triglycerides ng VLDL,
pumipigil sa lipolysis.

Mga Pharmacokinetics Ang Niacin ay mabilis at ganap na hinihigop sa tiyan at maliit na bituka. Ang peak konsentrasyon sa dugo ay sinusunod 45 minuto pagkatapos ng pangangasiwa, at matagal - 4-5 na oras pagkatapos ng pangangasiwa. Ang Vasodilation ay nangyayari 20 minuto pagkatapos kumuha ng di-matagal na niacin at tumatagal ng halos isang oras. Halos 12% ng niacin ay excreted na hindi nagbabago sa ihi, ngunit kung ang dosis ay lumampas sa 1000 mg / araw, ang mga metabolic na proseso ng niacin sa katawan ay saturated at ito ay excreted sa ihi sa isang mas malaking halaga. Ang Niacin ay higit na nag-iipon sa atay, pali at adipose tissue.
Pakikipag-ugnay sa Gamot. Bihirang nabuo ang Rhabdo-myolysis nang makuha si niinin na may mga statins. Dahil ang niacin ay nauugnay sa SCFA, ang agwat sa pagitan ng niacin at SCFA ay dapat na 1 oras bago at 4-6 na oras pagkatapos kumuha ng SCFA. Dahil ang dilaw niacin ay nagpapadala ng mga daluyan ng dugo, maaari nitong maipalabas ang hypotensive effects ng mga gamot na nagpapalawak ng mga daluyan ng dugo - nitrates at mga blockers ng kaltsyum ng calcium.

Gamot, dosis at regimen sa paggamot
NICOTINAMIDE (NICOTINAMIDE) - ang paunang dosis ay 100 mg 2 beses sa isang araw, na may isang lingguhang pagtaas ng 100 mg, hanggang sa ang dosis ay umabot sa 500 mg 2 beses sa isang araw. Susunod, ang dosis ay titrated sa 500 mg upang makamit ang mga halaga ng target na paggamot. Ang dosis ay maaaring umabot sa 4 g / araw, ngunit karaniwang 1500 mg / araw ay sapat na. upang maalis ang hypertriglyceridemia. Kung mayroong isang binibigkas na pamumula ng balat, pagkatapos ng 1 oras bago kumuha ng niacin, ang aspirin ay inireseta sa isang minimum na dosis.
Ang mahabang paggawa ng niacin ay nakapaloob sa mga tablet na 500, 750 at 1000 mg. Ang paunang dosis ay 500 mg, na tumataas ng 500 mg bawat 4 na linggo. Ang dosis ng pagpapanatili ay 1-2 g bawat araw. Ang maximum ay 2 g / araw.

Ang pagiging epektibo sa klinika. Sa isang dosis ng 3-4 g bawat araw, ang nikotinic acid ay nakakaapekto sa antas ng lipoproteins tulad ng sumusunod:

binabawasan ang antas ng LDL-C sa pamamagitan ng 20-30%,
binabawasan ang antas ng TG sa pamamagitan ng 20-50%,
pinatataas ang antas ng HDL-C sa pamamagitan ng 25-50%,
binabawasan ang lipoprotein (a) ng 30%.

Tungkol sa klinikal na pagiging epektibo, na tinutukoy ng tinatawag na mga pagtatapos na pinagtibay para sa pagtatasa ng atherosclerosis, binabawasan ng nikotinic acid:

kabuuang dami ng namamatay
cardiovascular mortality,
ang dalas ng nonfatal myocardial infarction.

Mga side effects, contraindications. Hanggang sa 30% ng mga pasyente ay hindi kayang tiisin ang niacin dahil sa mga epekto nito: pamumula, pagkatuyo, ichthyosis at pangangati ng balat, itim na acanthosis, gastritis, peptic ulcer, hepatitis, sakit sa tiyan, pagtaas ng uric acid, gout, paglaban sa insulin, hyperglycemia, hypotension at pagkawala ng malay (hindi madalas), atrial arrhythmia (madalas), at nakakalason na amblyopia (bihira).
Ang pamumula ng balat ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagkuha ng maliliit na dosis ng aspirin o anumang iba pang prostaglandin inhibitor (ibuprofen 200 mg), na inireseta ng 30 minuto bago niacin. Ang mga epekto ay maaaring mabawasan kung ang paggamot ay nagsisimula sa mga minimal na dosis, ang gamot ay kinukuha ng pagkain, ngunit hindi sa mga maiinit na inumin. Bilang karagdagan, inirerekumenda na simulan ang paggamot sa isang hindi matagal na gamot at lumipat sa isang matagal na lamang kung ang pamumula ay hindi maiiwasan at hindi maalis sa pamamagitan ng pagkuha ng isang prostaglandin inhibitor. Laban sa background ng paggamot na may matagal na nikotinic acid, ang simula ng pamumula ay nagiging hindi mahulaan, mas madalas na mayroong sakit sa tiyan o hepatitis.
Ang mga pasyente na may maagang kapansanan na metabolismo ng karbohidrat (pag-aayuno ng hyperglycemia, NTG) ay maaaring bumuo ng labis na diabetes mellitus sa panahon ng paggamot sa niacin, at ang mga pasyente na may labis na diabetes ay maaaring mangailangan ng isang malaking dosis ng mga gamot na nagpapababa ng asukal, kahit na ang HbAlc ay hindi tataas. Bukod dito, ang isang pagtaas sa glycemia ay hindi nakakaapekto sa pagbaba sa dalas ng mga kaganapan sa cardiovascular sa ilalim ng impluwensya ng niacin.
Ang Niacin ay kontraindikado sa mga pasyente na may makabuluhan o hindi maipaliwanag na mga paglabag sa pagpapaandar ng atay, aktibong peptiko ulser, sa panahon ng pagbubuntis at paggagatas, hanggang sa 16 taong gulang at may kapansanan sa pag-andar ng bato.

OMEGA-3 FATTY ACIDS
Ang mga gamot ng klase na ito ay naglalaman ng mahabang chain ng omega-3 fatty acid (EFA) - eicosopentaenoic acid (EPA) at docosahexaenoic acid (DHA) - at ginagamit upang mabawasan ang hypertriglyceridemia. Gayunpaman, ang kanilang positibong epekto ay hindi limitado sa epekto sa antas ng triglycerides, at itinatag na mayroon silang isang anti-atherogenikong epekto at binawasan ang panganib ng pagbuo ng coronary disease sa sakit at hindi inaasahang kamatayan na arrhythmogenic. Bilang isang resulta, inirerekomenda ng American Association of Cardiology na ang mga taong may sakit sa cardiovascular ay kumuha ng 1 g bawat araw ng EPA plus DHA. Natagpuan din na ang mga acid na ito ay pumipigil sa pagkabulok ng kalamnan na may kaugnayan sa edad, demensya, at mayroon ding positibong epekto sa ilang mga kondisyon ng nalulumbay.
Sa diabetes mellitus, inirerekomenda sila para sa paggamot ng lumalaban hypertriglyceridemia at malawakang ginagamit bilang isang karagdagang paggamot para sa mga statins, dahil binabawasan nila ang triglycerides at paglaban ng insulin sa T2DM.
Ang mekanismo ng pagkilos at klinikal na pagiging epektibo. Ito ay pinaniniwalaan na ang mga WFA ay nakakaapekto sa synthesis ng VLDL at triglycerides sa atay. Bukod dito, nakakaapekto sa triglycerides hanggang sa pinakadulo, at laban sa background ng isang dosis na 3-6 g bawat araw, ang antas ng TG ay bumababa ng 25-50%. Tulad ng gemfibrozil, ang WFA ay maaaring dagdagan ang LDL at kabuuang kolesterol sa pamamagitan ng 10%, lalo na sa mga taong may halo-halong dyslipidemia. Hindi apektado ang HDL OZHK. Inilarawan ang positibong epekto ng WFA sa systolic pressure sa mga ginagamot na indibidwal na may arterial hypertension.
Sa T2DM, mayroong katamtamang pagtaas sa LDL at kabuuang kolesterol. Sa T2DM, ang OZHK ay karaniwang ginagamit bilang isang adjunct sa statin therapy sa kaso ng lumalaban na hypertriglyceridemia at upang mabawasan ang resistensya ng insulin.
Mga Pharmacokinetics Ang OZHK ay mabilis na hinihigop pagkatapos ng pangangasiwa at malawak na ipinamamahagi sa katawan. Ang mga fatty acid ay tinanggal sa panahon ng metabolic oksihenasyon sa CO2 at tubig.
Pakikipag-ugnay sa iba pang mga gamot. Dahil pinigilan ng WFAs ang pagsasama-sama ng platelet, dapat gawin ang espesyal na pangangalaga kapag inireseta ang anticoagulants, thrombolytics, at mga inhibitor ng platelet. Ang klinikal na kahalagahan ng potensyal na pakikipag-ugnay na ito ay hindi alam.
Mga paghahanda, dosis at regimen sa paggamot. Ang karaniwang dosis ng WFA na nakapaloob sa mga kapsula ay 4 g bawat araw, na kinuha nang isang beses o 2 beses sa isang araw. Ang gamot ay maaaring kanselahin kung ang nais na therapeutic effect ay hindi nakamit sa loob ng dalawang buwan.
Mga side effects at contraindications. Karamihan sa mga karaniwang, halitosis, isang pagbabago sa panlasa, kakulangan sa ginhawa sa tiyan, sakit sa likod, mga sintomas tulad ng sipon, isang pagtaas ng pagkahilig sa mga impeksyon, at isang pagtaas sa pag-atake ng angina ay nangyayari sa panahon ng paggamot sa WFA. Mayroong isang pagtaas sa antas ng mga pagsubok sa atay - ALT at ACT, na dapat na subaybayan sa paggamot ng OZHK.
Ang mga gamot na OZHK ay hindi dapat inireseta sa mga buntis at lactating na kababaihan, pati na rin ang mga nasa ilalim ng edad na 18 taon. Hindi alam kung nakakaapekto ang WFA sa atay at kidney function.

Mga taktika ng lipid-pagbaba ng gamot sa gamot para sa diyabetis

Upang babaan ang LDL-C:

mas mabuti statins
ang iba pang mga gamot ay kinabibilangan ng SCFA, ezetimibe, fenofibrate, o niacin.

Upang madagdagan ang HDL-C:

nikotinic acid o fibrates. Upang babaan ang triglycerides:
fibrates (fenofibrate, gemfibrozil), niacin, mataas na dosis ng mga statins (para sa mga pasyente na nakataas LDL-C).

Sa pinagsama hyperlipidemia:

unang pagpipilian: mataas na dosis ng statins,
pangalawang pagpipilian: statins na pinagsama sa fibrates,
pangatlong pagpipilian: statins na pinagsama sa niacin.

Mayroong 5 mga kadahilanan kung bakit ipinapayo na magreseta ng kumbinasyon ng pagsasama-sama ng lipid:

i-maximize ang pagbaba sa LDL-C,
mapakinabangan ang pagbawas ng kolesterol-VLDL
bawasan ang mga epekto ng gamot sa pamamagitan ng paggamit ng isang mas mababang dosis ng bawat isa sa kumbinasyon para sa paggamot,
ang kakayahang gumamit ng SCFA sa mga pasyente na may hypertriglyceridemia at nakataas LDL-C,
upang maalis ang nadagdagan na antas ng LDL-C na binuo bilang isang resulta ng paggamot ng hypertriglyceridemia na may fibrates

Intensive control target - paggamot ng dyslipidemia sa type 2 diabetes

Pagbaba ng antas LDL - Ang pangunahing layunin, at madalas na ang kanilang antas ay nananatiling nakataas kahit na may masinsinang kontrol sa glucose. Inirerekomenda ng ADA na simulan ang dietary at pharmacological therapy sa mga pasyente na may type 2 diabetes na may tumpak na mga threshold ng LDL.

Mga rekomendasyon NCEP (AT III) ay malapit din. Sa parehong mga kaso, ang antas ng target ng LDL Ang mga gamot na nakakaapekto sa metabolismo ng lipoprotein

Ay gaganapin pananaliksik na may mga bagong statins, na may isang mataas na kahusayan na epekto sa lipids at lipoproteins, at samakatuwid isang malawak na pagpipilian ang inaasahan sa mga darating na taon.

Ang mga statins ay maaari ring maging kapaki-pakinabang epekto at sa antas ng TG at HDL plasma. Kaugnay nito, ang kanilang paggamit sa metabolic syndrome at type 2 diabetes ay nabibigyang katwiran, kapag ang antas ng TG ay madalas na nadagdagan at ang antas ng HDL ay binabaan. Ang kumpirmadong katibayan na nakataas ang TG at nabawasan ang HDL ay mga kadahilanan ng panganib sa cardiovascular na nagdidikta sa pangangailangan upang makamit ang mga antas ng target ng mga tagapagpahiwatig na ito.

Bilang karagdagan, ang isyu ng aplikasyon mag-fibrate Upang mabawasan ang panganib ng cardiovascular sa mga pasyente na may type 2 diabetes na may dyslipidemia, sa paligid kung saan naganap ang mga talakayan, ang isang positibong desisyon ay natanggap na ayon sa mga pag-aaral sa klinikal na multicenter. Tulad ng sa LDL, ang masinsinang control glycemic ay maaaring mapabuti ang TG at / o HDL, ngunit bihira silang maabot ang mga antas ng target, kahit na may isang makabuluhang pagbabago sa pamumuhay at pagsasama ng hypoglycemic therapy.

Tungkol sa target Pinahahalagahan ng TG Mayroong ilang mga pagkakaiba-iba sa pagitan ng ADA at NCEP (ATP III). Ang NCEP (ATP III) ay nag-uuri ng mga antas ng TG tulad ng sumusunod:
Karaniwang 500mg%

ADA Sumasang-ayon ako sa unang dalawang kategorya at ang antas ng TG Mga paghahanda sa pharmacological para sa pag-aayos ng mga antas ng lipid / lipoprotein

NCEP (APR III) ay nagpapahiwatig na ang mga produkto ng VLDLP - "mga fragment particle" - "mga labi" - ay atherogenic. Sa klinikal na kasanayan, ang VLDL ay nasuri sa antas ng labi ng lipoproteins. Sa mga indibidwal na may mataas na TG (> 200 mg%), ang pagkakaiba sa pagitan ng kabuuang kolesterol at HDL (non-HDL) ay isang pangalawang layunin ng therapy. Ang tagapagpahiwatig na ito para sa type 2 diabetes ay dapat na mas mababa sa 130 mg%.

Mga taktika ng Intensive Lipid / Lipoprotein Control sa Type 2 Diabetes

1. Mga halimbawa ng dugo upang matukoy ang mga antas ng kolesterol, TG, HDL, LDL ay kinuha sa isang walang laman na tiyan, pagkatapos ng 8-oras na pag-aayuno.
2. Ang maximum na posibleng kontrol ng glycemic laban sa background ng diyeta, pagbaba ng timbang at gamot ay kinakailangan upang makamit ang isang matatag na antas ng HbAlc na 45 mg% para sa mga kalalakihan at> 55 mg% para sa mga kababaihan.

4. Kung ang mga target na halaga ng kolesterol at LDL ay hindi nakamit, kinakailangan upang magreseta ng statin therapy at dagdagan ang kanilang dosis sa isang quarterly na batayan upang makamit ang layunin ng paggamot.
5. Kung hindi naabot ni TG ang antas ng target laban sa background ng LDL Ang mga mapagkakatiwalaang halaga ng lipid spectrum para sa pagsisimula ng dietary at pharmacological therapy sa mga pasyente ng may sapat na gulang

Mga pangunahing punto: ang data mula sa randomized na mga pagsubok sa masinsinang kontrol ng dyslipidemia sa mga pasyente na may type 2 diabetes

- Ang kontrol ng glandemik ay nagpapabuti sa profile ng lipid sa mga pasyente na may type 2 diabetes na may dyslipidemia, ngunit bihirang ibalik ang kanilang antas sa normal.
- Ang tatlong pag-aaral sa pangunahing pag-iwas ay nagpakita na ang isang 25-30% na pagbawas sa mga antas ng LDL na may statin therapy sa mga pasyente na may type 2 diabetes ay binabawasan ang panganib ng mga kaganapan sa coronary sa 34-37%.
- Ang dalawang pag-aaral sa pag-iwas sa pangalawang ay nagpakita rin ng isang makabuluhang pagbawas sa panganib ng mga kaganapan sa coronary-vascular sa panahon ng statin therapy sa mga pasyente na may type 2 diabetes na may coronary artery disease.

- Ang tatlong mga prospect na pag-aaral, higit sa lahat sa pangalawang prophylaxis, ay nagpakita na ang isang pagbawas sa mga antas ng TG na 27-31% at isang pagtaas sa mga antas ng HDL ng 5-6% sa panahon ng therapy na may fibrates ay binabawasan ang panganib ng mga kaganapan sa coronary o ang pag-unlad ng coronary arteriomatosis ayon sa angiography sa mga pasyente na may type 2 diabetes uri.
- Upang makontrol ang lipid spectrum, ang klase ng 4 na gamot ay ginagamit: statins, sunud-sunod ng mga acid ng apdo, nikotinic acid, fibrates.
- Ang mga taktika ng masinsinang kontrol ng lipids / lipoproteins sa type 2 diabetes ay tinukoy.
- Ang pagpapabuti ng pangako ay isang kritikal na susi sa matagumpay na pagpapatupad ng programa.

Impormasyon para sa mga espesyalista

Pharmacare -
Publications -
Endocrinology -
Karanasan sa pagwawasto ng dyslipidemia sa type 2 diabetes

Ang impormasyon ay inilaan para sa mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan at hindi maaaring magamit ng iba pang mga tao, kabilang ang upang mapalitan ang isang konsulta sa isang doktor at upang magpasya sa paggamit ng mga gamot na ito!